Det du bør vite om FODMAP

Sammenhengen mellom tarm og helse blir bedre og bedre dokumentert, nye studier publiseres stadig og temaet diskuteres jevnlig. Dessverre kaster mange seg på en diett uten å vite at den også kan ha negative konsekvenser. FODMAP-dietten er en som ofte utprøves, men på sikt kan den faktisk være svært ødeleggende for tarmhelsen. 

Å unngå FODMAPs kan være en god strategi på kort sikt, men kan ha negative effekter på lang sikt.

FODMAP gjemmer seg i mange grønnsaker, bær og frukter, men ikke i alle.

Dersom du ofte sliter med plager som oppblåsthet, mye tarmgass, diaré, forstoppelse, magesmerter og kramper eller sure oppstøt, er det svært sannsynlig at du belaster fordøyelsen mer enn hva som er lurt. Kanskje spiser du mat du ikke tåler og dermed daglig trigger immunsystemet? Kanskje bryter du ikke ned og absorberer næringen i maten?

Det finnes utallige problemer knyttet til fordøyelsen og antallet dietter som lover bot og bedring er enda større. Spesielt de siste årene har det vært mye fokus på FODMAP og hvilken rolle disse karbohydratene kan ha ved ulike fordøyelsesplager, særlig hos folk med irritabelt tarmsyndrom (IBS).

Hva er FODMAP?

FODMAP står for fermenterbare oligosakkarider, disakkarider, monosakkarider og polyoler, og er en gruppe tungt fordøyelige karbohydrater. De er små, absorberes dårlig i tynntarmen, men brytes ned ved gjæring (fermentering) av mikrober i tykktarmen.

Gruppen omfatter fruktose (fruktsukker), laktose (melkesukker), frukto- og galaktooligosakkarider (fruktaner og galaktaner) og polyoler (sorbitol, mannitol, xylitol og maltitol). En FODMAP-redusert diett innebærer en reduksjon i matvarer med høyt innhold av FODMAP, altså matvarer rike på kortkjedede karbohydrater og sukkeralkoholer (1).

Matvaregruppe Lite FODMAP (kan brukes) Mye FODMAP (bør unngås/begrenses)
Frukt: Bananer, blåbær, druer, kiwi, sitrusfrukter, bringebær, jordbær Epler, pærer, mango, hermetisk frukt, vannmelon, honning, store mengder tørket frukt, fruktjuice, fruktose
Grønnsaker: Gulrot, grønne salater, spinat, oliven, poteter Asparges, rosenkål, bønner, belgfrukter, kål, hvitløk
Kornprodukter: Ris, havre, polenta, mais Rug og hvete, (speltmel tolereres av noen)
Melkeprodukter: Laktosefri melk, brie, camembert, laktosefri yoghurt, sorbet Melk, is, yoghurt, enkelte oster
Søtt: Sukker, glukose, sirup (små mengder), søtningsstoffer som ikke ender på -ol Sorbitol, mannitol, isomalt, maltitol, xylitol, honning
 Hentet fra NHI (6).

Forskning på FODMAP

Dokumentasjonen for at en reduksjon i FODMAP lindrer symptomene ved IBS har med årene blitt ganske god. Ved Monash University i Melbourne er det gjort flere store studier. I januar i fjor ble en spennende randomisert, kontrollert studie publisert i tidsskriftet Gastroenterology. Den viste at 70 % av deltakerne rapporterte en reduksjon i alvorlighetsgraden av alle IBS-symptomer når de fulgte en FODMAP-redusert diett (2).

..men det er imidlertid ingenting som tyder på at man blir frisk av dietten

Flere studier viser en signifikant bedring, men det er imidlertid ingenting som tyder på at man blir frisk av dietten. Det er kun snakk om symptomlindring. En interessant problemstilling som det ennå ikke er forsket mye på, er langtidseffektene av en slik diett.

FODMAP er faktisk veldig helsebringende

Å unngå FODMAP kan være en god strategi på kort sikt, men nyere studier viser at å ikke tilføre tarmfloraen disse fermenterbare karbohydratene kan ha negative effekter i lengden. FODMAP er faktisk veldig helsebringende (dersom du har en frisk tarmflora!) fordi de fungerer som prebiotika. Det vil si at de fungerer som mat for de gode tarmbakteriene.

Negativ endring i tarmflora

Folk som forblir på en FODMAP-redusert diett over tid har en markant endring i sammensetningen av tarmfloraen sin (3). En enkeltblindet randomisert overkrysningsstudie fra 2014 undersøkte tarmfloraen hos både IBS-pasienter og friske, før og etter inntak av to ulike typer kosthold: FODMAP-redusert kost og et typisk australsk kosthold med høyt innhold av FODMAP. Det høyere FODMAP-inntaket fra det typiske australske kostholdet, sammenlignet med det FODMAP-reduserte kostholdet og deres vanlige kosthold, var assosiert med spesifikk vekststimulering av bakteriegrupper med antatte positive helseeffekter. Dette tyder på at FODMAP har en god effekt på tarmfloraen. På den andre siden viste studien at FODMAP-redusert kost ga høyere pH i avføringen, lik mengde kortkjedede fettsyrer (et fermenteringsprodukt), større bakteriemangfold, men redusert total bakteriemengde (3).

En britisk studie fra 2012 undersøkte effekten av en FODMAP-redusert kost på tarmfloraen. 35 pasienter ble randomisert til enten sitt eget kosthold eller til FODMAP-redusert kost. Avføringsprøver ble tatt etter fire uker. Prøvene viste en reduksjon i bifidobakterier i tykktarmen ved FODMAP-restriksjon (4). IBS-pasienter har allerede lite bifidobakterier (5). Det er derfor svært uheldig at FODMAP-restriksjon senker andelen ytterligere.

Forskningen gir ingen klare svar ennå, men den kan tyde på at FODMAP-restriksjon kan ha en negativ effekt på tarmens bakterieflora. Av nettopp denne grunn er det ekstremt viktig å finne den underliggende årsaken til fordøyelsesproblemene, spesielt dersom man blir bedre av å følge en FODMAP-redusert diett. Å ta tak i selve årsaken til problemet, og forbedre både tarmfloraen og fordøyelsen generelt, er essensielt da å følge en FODMAP-redusert diett kanskje ikke er særlig gunstig på sikt.

Dersom du sliter med typiske IBS-symptomer, er det lurt å finne en kvalifisert og erfaren ernæringsterapeut eller funksjonellmedisinsk lege. Disse kan kartlegge symptomene på en grundig og forsvarlig måte for så å skreddersy et behandlingsprogram til deg. FODMAP-restriksjon kan være nødvendig mens man behandler det underliggende problemet, men med en gang det er løst bør man gradvis prøve å reintrodusere FODMAP i kostholdet. Ved å inkludere en passe mengde av disse karbohydratene, vil man bedre kunne sikre en sunn tarmflora og god fordøyelse på lang sikt.

Les også Hvorfor er tarmen din så irritert?

Skrevet av Signy Skåre, ernæringsterapeut og faglærer ved helsekostveileder

  1. http://nhi.no/forside/fodmap-redusert-diett-hjelper-mot-irritabel-tarm-41852.html
  2. http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(13)01407-8/abstract
  3. http://gut.bmj.com/content/64/1/93.full.pdf+html
  4. http://jn.nutrition.org/content/142/8/1510.long 
  5. http://www.ntfe.no/utgaver/20-nr-3-2014/142-fodmap-oversikt-og-oppdatering
  6. http://nhi.no/forside/dette-er-fodmap-reduserte-matvarer-41880.html

Hvorfor er tarmen din så irritert?

Mange som sliter med såkalt irritabel tarm blir bedre etter å ha lagt om kostholdet, fjernet mulige matallergener, gjenopprettet produksjonen av magesyre og enzymer og redusert på stress rundt måltidene og i livet generelt.

SIBO er en vanlig årsak til IBS

SIBO er en vanlig årsak til IBS

Men dessverre er ikke dette nok for alle. Det er lite hjelp å hente hos legen, dersom undersøkelser og blodprøver viser normale funn. Diagnosen irritabelt tarmsyndrom (IBS) blir som regel satt og pasienten får beskjed om å lære seg å leve med tilstanden.

SIBO står for small intestinal bacterial overgrowth og er en tilstand hvor bakterier fra tykktarmen finner veien opp i tynntarmen. Det er ikke snakk om skadelige bakterier, men problemene oppstår når de flytter seg fra sitt vanlige habitat og oppover i tarmen (1).

Studier viser at SIBO er en vanlig årsak til IBS og er involvert i over halvparten av tilfellene (2). Faktisk viste en studie at opptil 84% av IBS-tilfeller var et resultat av bakterieovervekst i tynntarmen (3). Fjerning av SIBO har vist seg å resultere i en 75% reduksjon av IBS-symptomer (4).

Diagnose og symptomer
Bakterieoverveksten fører til nedsatt fordøyelse og absorpsjon av næringsstoff, og økt produksjon av hydrogen- og/eller metangass grunnet bakteriell fermentering. Pusteprøver er i dag de mest brukte metodene for å diagnostisere SIBO (5). Disse testene har imidlertid en del feilkilder.

Pusteprøvene benytter ulike karbohydratkilder som pasienten inntar for deretter å måle nivået av ulike gasser i ekspirasjonsluften. Da glukose absorberes i tolvfingertarmen må en eventuell bakterieovervekst sitte høyt oppe i tarmen for at en glukose-hydrogenprøve skal bli positiv.

Man kan som regel stole på en positiv glukose-hydrogenprøve, men ikke nødvendigvis på en negativ. Xylosepusteprøven kan heller ikke si noe sikkert, men testen fanger opp flere pasienter med SIBO enn glukose-hydrogenprøven. Lactulosepusteprøvene har høyere følsomhet, men risikoen for å få falsk positiv er stor.

Gullstandarden for å diagnostisere SIBO er fremdeles dyrkning av tarminnhold fra øvre tynntarm, men dette er ikke like enkelt å gjennomføre som en pusteprøve (20).

En SIBO-test kan bestilles fra bl.a. Lab1 og tas selv hjemme i stua. Pasienten kan deretter jobbe med en ernæringsterapeut eller funksjonellmedisinsk lege for å få fjernet bakterieoverveksten dersom testen kommer tilbake positiv.

Symptomer på SIBO inkluderer blant annet (6):

  • oppblåsthet/ekstra gassproduksjon
  • flatulens, raping
  • magesmerter, krampe og ubehag
  • forstoppelse, diaré eller en miks av de to
  • halsbrann
  • kvalme
  • malabsorpsjon
  • systemiske symptomer: matoverfølsomhet, hodepine, ledd- og muskelsmerter, tretthet, rosacea

Hvordan SIBO forårsaker IBS-symptomer
Det er to hovedproblemer med SIBO. For det første kan bakteriene fermentere (spise) maten til verten før verten får fordøyd og tatt opp næringen. Dette kan føre til mangel på mikronæringsstoff som jern og B12 (10).

Bakteriell fermentering produserer hydrogen- og/eller metangass. Gassene fører til IBS-symptomer som oppblåsthet, smerte, gass og forandret avføringsmønster (6). Tarmen er sensitiv for press og utvidelsen av tarmen kan derfor medføre store smerter for den rammende (11). Gassene påvirker også tarmmotiliteten. Hydrogen er assosiert med diaré og metan med forstoppelse (12).

I dyrestudier har metan vist seg å forsinke tarmmotiliteten med 59% (13). Volumet av metan korrelerer med alvorlighetsgraden av forstoppelse (14). Dersom både hydrogen og metan er til stede kan en miks av diaré og forstoppelse være et problem (12). Diaré i seg selv kan også føre til malabsorpsjon. Hver gang et måltid spises får bakteriene mat og dette fører igjen til mer overvekst (5). Det hele blir en ond sirkel.

Det andre problemet med SIBO er at bakteriene ødelegger strukturen til tynntarmen slik at fordøyelse og absorpsjon blir vanskelig (15). Tynntarmen er ikke ment for å inneholde mye bakterier. Ødeleggelsen fører til både gastrointestinale og systemiske symptomer.

Forebygging
En god fordøyelse er helt essensielt for å forebygge bakterieovervekst. For det første må en god tarmbevegelse (motilitet) være på plass slik at bakterier ikke får fotfeste i tynntarmen (7). For det andre må produksjonen av magesyre, enzymer og galle være tilstrekkelig da dette dreper uønskede bakterier (8). Protonpumpehemmere, som er mye brukt i dag for å redusere syresekresjon i magesekken, øker sjansen for overvekst, spesielt av bakteriene som produserer hydrogen (9,10).

Behandling

Signy Skåre

Signy har seks års utdannelse innen ernæring. Hun startet med en bachelor i samfunnsernæring fra Høyskolen i Oslo og Akershus. Deretter tok hun kostveileder og er snart ferdig med ernæringsterapistudiet ved TMS. Hun har i tillegg vært i helsekostbransjen i over to år og har nettopp bidratt til å starte opp Kostagentene, som bidrar med ernæring- og helseveiledning, på Sunkost Vestby.

Av leger behandles SIBO ved hjelp av antibiotika, eller det som kalles en ”elemental diet” eller en kombinasjon av disse (16). Diett og urtemedisin er også effektivt og det er denne tilnærmingen som benyttes av ernæringsterapeuter (17).

Gode bakteriedrepende urter er hvitløk, oregano, berberin, neem og kanel (18).

Bakterier spiser primært karbohydrater så en diett som begrenser inntaket av dette er lurt. Enkle sukkerarter som glukose og fruktose absorberes så raskt at de mest sannsynlig ikke rekker å bli fermentert av bakteriene. Derimot bør inntaket av stivelse, resistent stivelse, løselig fiber, sukker i alle former og prebiotika som inulin, fruktooligosakkarider (FOS) og galaktooligosakkarider (GOS) begrenses.

En kombinasjon av diettene SCD eller GAPS og FODMAP-dietten er en effektivt strategi (5). SCD står for Specific Carbohydrate Diet og er en diett som utelater korn, stivelsesrike grønnsaker, laktose, bønner og søtning utenom honning, sakkarin og noen ganger stevia. Den legger vekt på naturlig mat i form av kjøtt, fisk, fugl, egg, litt bønner, laktosefrie melkeprodukter, grønnsaker uten stivelse, moden frukt, nøtter og frø, honning og sakkarin.

Dersom SCD blir fulgt strengt har den en suksessrate på 75-84 (21). GAPS står for Gut And Psychology Syndrome Diet og er en variant av SCD med noen få modifikasjoner. Den er litt strengere og tillater mindre bønner, ingen natron eller butikkjøpt juice. Det legges også stor vekt på fermenterte grønnsaker og etter hvert fermenterte melkeprodukter (21).

FODMAP står for Fermenterbare Oligosakkarider, Disakkarider, Monosakkarider og Polyoler. Dette er en fellesbetegnelse på kortkjedete karbohydrater som er vanskelige å fordøye. Betegnelsen inkluderer fruktose, laktose, fruktaner, galaktaner og polyoler (22). FODMAP-dietten har særlig en begrensning i inntaket av ulike frukt og grønnsaker.

Alle dietter må individualiseres for den enkelte ved hjelp av prøving og feiling over tid. Å ha SCD eller GAPS som en grunndiett og så innlemme reglene for frukt- og grøntinntak fra FODMAP-dietten vil i midlertid være effektivt for mange (5). Det vil også være nødvendig med en del tilskudd for å få bukt med bakterieoverveksten. En ernæringsterapeut eller funksjonellmedisinsk lege vil lage et individualisert og tilpasset behandlingsopplegg med nøye oppfølging. Fordi sjansen for tilbakefall er stor, anbefales det ikke å gjennomføre behandlingen på egenhånd.

Hvordan forhindre tilbakefall
Fordi fjerning av bakteriene ikke nødvendigvis fikser det underliggende problemet er det lett å få tilbakefall etter behandling. For å forebygge tilbakefall kan det være lurt å bruke en ”prokinetic agent” for å sikre god tarmbevegelse (19), ha et kosthold som begrenser lett fermenterbare karbohydrater og sikre en god fordøyelse med tilskudd av magesyre, enzymer, probiotika og tilskudd som støtter reparasjonen av tarmslimhinnen.

Les også Det du bør vite om FODMAP

Les mer om Ernæringsterapi ved TMS

Skrevet av Signy Skåre, ernæringsterapeut og faglærer ved Helsekostveileder

Kilder

  1. http://www.siboinfo.com/overview.html
  2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2691494/
  3. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=199251
  4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17043337
  5. http://ndnr.com/gastrointestinal/sibo/
  6. http://ndnr.com/gastrointestinal/small-intestine-bacterial-overgrowth/
  7. Husebye E. The patterns of small bowel motility: physiology and implications in organic disease and functional disorders. Neurogastroenterol Motil.1999 Jun;11(3):141–161.
  8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2890937/ Bra artikkel om SIBO
  9. http://www.2ndchance.info/inflambowel-Pyleris2012.pdf
  10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14723835
  11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21094682
  12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12645795
  13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16293652
  14. Chatterjee S et al. The degree of breath methane production in IBS correlates with the severity of constipation. Am J Gastroenterol.2007 Apr;102(4):837–841.
  15. DiBaise JK. Nutritional consequences of small intestinal bacterial overgrowth. Prac Gastroenterol. 2008;69:15–28.
  16. Pimentel M. A New IBS Solution. Sherman Oaks, CA: Health Point Press; 2006.
  17. http://www.siboinfo.com/overview1.html
  18. http://www.siboinfo.com/herbal-antibiotics.html
  19. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20574504
  20. http://gastroenterologen.no/2012/05/bakteriell-overvekst-i-klinisk-perspektiv/
  21. http://www.siboinfo.com/diet.html
  22. http://ernaeringsportalen.no/2014/lav-fodmap-for-deg-med-irritabel-tarm/