Hydrogensulfid: den siste SIBO-gassen

SIBO er et problem som har fått mye oppmerksomhet den siste tiden. Vi har allerede skrevet et blogginnlegg om hva SIBO er, hvorfor det er et problem og hvordan det behandles. Men til nå har vi ikke hatt hele bildet. Det er nemlig enda en gass som er involvert – hydrogensulfid (1,2).

Foreløpig har SIBO-testing og behandling handlet om å fjerne mikrober som produserer hydrogen og metan. Hydrogengass er assosiert med diaré og metangass er assosiert med forstoppelse. I tillegg sliter SIBO-pasienter med oppblåsthet, magesmerter og næringsmangler, for å nevne noe (3).

sibo-biohazard

Brokkoli og andre grønnsaker i korsblomstfamilien er rike på svovel. Kanskje bidrar de til økt hydrogensulfidproduksjon?

Testing

SIBO testes normalt ved hjelp av en laktulose- eller glukose-pustetest. Man drikker en sukkerløsning (laktulose eller glukose) og måler så gassnivået av hydrogen og metan i utpust over 3 timer. Men noen ganger er testen negativ selv om pasienten har alle symptomene på SIBO (4).

De siste årene har flere og flere blitt oppmerksomme på at hydrogensulfidproduserende bakterier også kan være en del av SIBO-problematikken, men til nå har man ikke kunnet teste for dette, og man har heller ikke hatt noen effektiv behandling.

Hva er hydrogensulfid?

Hydrogensulfid regnes som en gasotransmitter sammen med karbondioksid og nitrogenoksid. Alle tre er toksiske i veldig høye konsentrasjoner, men gunstige ved lave konsentrasjoner. En gasotransmitter er en gass som har en biologisk funksjon i kroppen, blant annet å regulere ulike prosesser.

Hydrogensulfid produseres både endogent (av kroppen selv) og eksogent (av bakterier). Vi trenger litt hydrogensulfid, men ikke store mengder. Da er gassen svært giftig og proinflammatorisk (5).

Hvordan diagnostisere?

En ny test er på vei fra Cedars-Sinai Medical Center med Dr. Mark Pimentel i spissen, en av verdens mest kjente SIBO-forskere (1). Men foreløpig kan vi indirekte si noe om hydrogensulfid ved å se på resultatet fra en laktulose-pustetest. Dersom testen er flat hele veien, og spesielt i den tredje timen, tyder det på at hydrogensulfid kan være involvert. Men testen forteller oss ikke om hydrogensulfid produseres i tynntarmen eller tykktarmen. Derfor bør pustetesten følges opp av en avføringsprøve (6).

Symptomer på hydrogensulfid

  • Raping og flatulens som lukter råttent egg (dette ses ikke alltid klinisk)
  • Kvalme
  • Visceral hypersensitivitet
  • Diaré (ved SIBO)
  • Forstoppelse (ved tykktarmsdysbiose) – mesteparten av forskning ser på tykktarmsproduksjon av hydrogensulfid
  • Kropps- og leddsmerter
  • Blæresmerter
  • Prikking i fingre og tær (2,6)

Diaré eller forstoppelse?

Dr. Mark Pimentel, som har vært med å utvikle det nye testverktøyet for SIBO, har sett at høyt nivå av hydrogensulfid i tynntarmen (SIBO) gir diaré (1), men mesteparten av litteraturen vi har på hydrogensulfid viser at gassen som regel gir forstoppelse, og er ofte økt hos pasienter med IBS-C, altså irritabel tarm med forstoppelse (5).

Hovedbakteriene

Det er spesielt to bakterier som er involvert i dannelsen av hydrogensulfid: Desulfovibrio Piger og Bilophila Wadsworthia. Forskning viser at disse bakteriene trives på et helt annet kosthold enn en standard SIBO-diett, som er lav på fermenterbare karbohydrater (FODMAPs), men gjerne høy på protein og fett (5).

Hvilke kostholdsfaktorer øker så nivået av hydrogensulfid?

Det er foreløpig forsket lite på kosthold og hydrogensulfid, men vi har noen få studier. De viser at hydrogensulfid øker med:

  • Et kosthold med mye mettet fett og kjøtt (7,8)
  • En lav-FODMAP-diett! (som alltid anbefales ved SIBO) (9)
  • Muligens mat og kosttilskudd som inneholder mye svovel, som egg, kjøtt, hvitløk, løk, blomkål, brokkoli og grønnkål (6)

Det store spørsmålet er da om man ved hydrogensulfid-dominant SIBO faktisk bør behandle pasienter på en helt annen måte enn hvordan SIBO vanligvis behandles. Kanskje er dette grunnen til at så mange ikke blir friske?

SIBO er et hett forskningsområde og vi lærer stadig noe nytt. Når det nye testverktøyet slippes, vil vi få vite enda mer, så her gjelder det å følge med.

Nytt kurs: Spesialisering i SIBO

1. november 2018 lanserte vi Spesialisering i SIBO, som er et omfattende nettstudium i tarmhelse og tarmproblemer, med hovedvekt på SIBO. Her kan du lære om hva SIBO er, underliggende årsaker, hvordan SIBO behandles og hva som kan være årsaken til at pasienten ikke blir bedre. Noen ganger er ikke SIBO problemet i det hele tatt, men heller en dysbiose i tykktarmen. Dette har vi viet et helt tema til. Og selvfølgelig vil du lære masse om hydrogensulfid.

Les mer om Spesialisering i SIBO her.

Kilder:

  1. https://www.cedars-sinai.org/newsroom/cedars-sinai-research-identifies-gut-gas-linked-to-diarrhea/https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27163246
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27163246
  3. https://www.siboinfo.com/symptoms.html
  4. https://www.siboinfo.com/testing1.html
  5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5023273/
  6. The Treatment of Hydrogen Sulfide in SIBO and LIBO. https://www.thesibodoctor.com/course/hydrogen-sulfide-sibo-libo/?v=c2f3f489a005
  7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28870704
  8. https://academic.oup.com/ajcn/article/72/6/1488/4729507
  9. http://www.pnas.org/content/110/33/13582.long

Hvorfor er tarmen din så irritert?

Mange som sliter med såkalt irritabel tarm blir bedre etter å ha lagt om kostholdet, fjernet mulige matallergener, gjenopprettet produksjonen av magesyre og enzymer og redusert på stress rundt måltidene og i livet generelt.

SIBO er en vanlig årsak til IBS

SIBO er en vanlig årsak til IBS

Men dessverre er ikke dette nok for alle. Det er lite hjelp å hente hos legen, dersom undersøkelser og blodprøver viser normale funn. Diagnosen irritabelt tarmsyndrom (IBS) blir som regel satt og pasienten får beskjed om å lære seg å leve med tilstanden.

SIBO står for small intestinal bacterial overgrowth og er en tilstand hvor bakterier fra tykktarmen finner veien opp i tynntarmen. Det er ikke snakk om skadelige bakterier, men problemene oppstår når de flytter seg fra sitt vanlige habitat og oppover i tarmen (1).

Studier viser at SIBO er en vanlig årsak til IBS og er involvert i over halvparten av tilfellene (2). Faktisk viste en studie at opptil 84% av IBS-tilfeller var et resultat av bakterieovervekst i tynntarmen (3). Fjerning av SIBO har vist seg å resultere i en 75% reduksjon av IBS-symptomer (4).

Diagnose og symptomer
Bakterieoverveksten fører til nedsatt fordøyelse og absorpsjon av næringsstoff, og økt produksjon av hydrogen- og/eller metangass grunnet bakteriell fermentering. Pusteprøver er i dag de mest brukte metodene for å diagnostisere SIBO (5). Disse testene har imidlertid en del feilkilder.

Pusteprøvene benytter ulike karbohydratkilder som pasienten inntar for deretter å måle nivået av ulike gasser i ekspirasjonsluften. Da glukose absorberes i tolvfingertarmen må en eventuell bakterieovervekst sitte høyt oppe i tarmen for at en glukose-hydrogenprøve skal bli positiv.

Man kan som regel stole på en positiv glukose-hydrogenprøve, men ikke nødvendigvis på en negativ. Xylosepusteprøven kan heller ikke si noe sikkert, men testen fanger opp flere pasienter med SIBO enn glukose-hydrogenprøven. Lactulosepusteprøvene har høyere følsomhet, men risikoen for å få falsk positiv er stor.

Gullstandarden for å diagnostisere SIBO er fremdeles dyrkning av tarminnhold fra øvre tynntarm, men dette er ikke like enkelt å gjennomføre som en pusteprøve (20).

En SIBO-test kan bestilles fra bl.a. Lab1 og tas selv hjemme i stua. Pasienten kan deretter jobbe med en ernæringsterapeut eller funksjonellmedisinsk lege for å få fjernet bakterieoverveksten dersom testen kommer tilbake positiv.

Symptomer på SIBO inkluderer blant annet (6):

  • oppblåsthet/ekstra gassproduksjon
  • flatulens, raping
  • magesmerter, krampe og ubehag
  • forstoppelse, diaré eller en miks av de to
  • halsbrann
  • kvalme
  • malabsorpsjon
  • systemiske symptomer: matoverfølsomhet, hodepine, ledd- og muskelsmerter, tretthet, rosacea

Hvordan SIBO forårsaker IBS-symptomer
Det er to hovedproblemer med SIBO. For det første kan bakteriene fermentere (spise) maten til verten før verten får fordøyd og tatt opp næringen. Dette kan føre til mangel på mikronæringsstoff som jern og B12 (10).

Bakteriell fermentering produserer hydrogen- og/eller metangass. Gassene fører til IBS-symptomer som oppblåsthet, smerte, gass og forandret avføringsmønster (6). Tarmen er sensitiv for press og utvidelsen av tarmen kan derfor medføre store smerter for den rammende (11). Gassene påvirker også tarmmotiliteten. Hydrogen er assosiert med diaré og metan med forstoppelse (12).

I dyrestudier har metan vist seg å forsinke tarmmotiliteten med 59% (13). Volumet av metan korrelerer med alvorlighetsgraden av forstoppelse (14). Dersom både hydrogen og metan er til stede kan en miks av diaré og forstoppelse være et problem (12). Diaré i seg selv kan også føre til malabsorpsjon. Hver gang et måltid spises får bakteriene mat og dette fører igjen til mer overvekst (5). Det hele blir en ond sirkel.

Det andre problemet med SIBO er at bakteriene ødelegger strukturen til tynntarmen slik at fordøyelse og absorpsjon blir vanskelig (15). Tynntarmen er ikke ment for å inneholde mye bakterier. Ødeleggelsen fører til både gastrointestinale og systemiske symptomer.

Forebygging
En god fordøyelse er helt essensielt for å forebygge bakterieovervekst. For det første må en god tarmbevegelse (motilitet) være på plass slik at bakterier ikke får fotfeste i tynntarmen (7). For det andre må produksjonen av magesyre, enzymer og galle være tilstrekkelig da dette dreper uønskede bakterier (8). Protonpumpehemmere, som er mye brukt i dag for å redusere syresekresjon i magesekken, øker sjansen for overvekst, spesielt av bakteriene som produserer hydrogen (9,10).

Behandling

Signy Skåre

Signy har seks års utdannelse innen ernæring. Hun startet med en bachelor i samfunnsernæring fra Høyskolen i Oslo og Akershus. Deretter tok hun kostveileder og er snart ferdig med ernæringsterapistudiet ved TMS. Hun har i tillegg vært i helsekostbransjen i over to år og har nettopp bidratt til å starte opp Kostagentene, som bidrar med ernæring- og helseveiledning, på Sunkost Vestby.

Av leger behandles SIBO ved hjelp av antibiotika, eller det som kalles en ”elemental diet” eller en kombinasjon av disse (16). Diett og urtemedisin er også effektivt og det er denne tilnærmingen som benyttes av ernæringsterapeuter (17).

Gode bakteriedrepende urter er hvitløk, oregano, berberin, neem og kanel (18).

Bakterier spiser primært karbohydrater så en diett som begrenser inntaket av dette er lurt. Enkle sukkerarter som glukose og fruktose absorberes så raskt at de mest sannsynlig ikke rekker å bli fermentert av bakteriene. Derimot bør inntaket av stivelse, resistent stivelse, løselig fiber, sukker i alle former og prebiotika som inulin, fruktooligosakkarider (FOS) og galaktooligosakkarider (GOS) begrenses.

En kombinasjon av diettene SCD eller GAPS og FODMAP-dietten er en effektivt strategi (5). SCD står for Specific Carbohydrate Diet og er en diett som utelater korn, stivelsesrike grønnsaker, laktose, bønner og søtning utenom honning, sakkarin og noen ganger stevia. Den legger vekt på naturlig mat i form av kjøtt, fisk, fugl, egg, litt bønner, laktosefrie melkeprodukter, grønnsaker uten stivelse, moden frukt, nøtter og frø, honning og sakkarin.

Dersom SCD blir fulgt strengt har den en suksessrate på 75-84 (21). GAPS står for Gut And Psychology Syndrome Diet og er en variant av SCD med noen få modifikasjoner. Den er litt strengere og tillater mindre bønner, ingen natron eller butikkjøpt juice. Det legges også stor vekt på fermenterte grønnsaker og etter hvert fermenterte melkeprodukter (21).

FODMAP står for Fermenterbare Oligosakkarider, Disakkarider, Monosakkarider og Polyoler. Dette er en fellesbetegnelse på kortkjedete karbohydrater som er vanskelige å fordøye. Betegnelsen inkluderer fruktose, laktose, fruktaner, galaktaner og polyoler (22). FODMAP-dietten har særlig en begrensning i inntaket av ulike frukt og grønnsaker.

Alle dietter må individualiseres for den enkelte ved hjelp av prøving og feiling over tid. Å ha SCD eller GAPS som en grunndiett og så innlemme reglene for frukt- og grøntinntak fra FODMAP-dietten vil i midlertid være effektivt for mange (5). Det vil også være nødvendig med en del tilskudd for å få bukt med bakterieoverveksten. En ernæringsterapeut eller funksjonellmedisinsk lege vil lage et individualisert og tilpasset behandlingsopplegg med nøye oppfølging. Fordi sjansen for tilbakefall er stor, anbefales det ikke å gjennomføre behandlingen på egenhånd.

Hvordan forhindre tilbakefall
Fordi fjerning av bakteriene ikke nødvendigvis fikser det underliggende problemet er det lett å få tilbakefall etter behandling. For å forebygge tilbakefall kan det være lurt å bruke en ”prokinetic agent” for å sikre god tarmbevegelse (19), ha et kosthold som begrenser lett fermenterbare karbohydrater og sikre en god fordøyelse med tilskudd av magesyre, enzymer, probiotika og tilskudd som støtter reparasjonen av tarmslimhinnen.

Les også Det du bør vite om FODMAP

Les mer om Ernæringsterapi ved TMS

Skrevet av Signy Skåre, ernæringsterapeut og faglærer ved Helsekostveileder

Kilder

  1. http://www.siboinfo.com/overview.html
  2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2691494/
  3. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=199251
  4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17043337
  5. http://ndnr.com/gastrointestinal/sibo/
  6. http://ndnr.com/gastrointestinal/small-intestine-bacterial-overgrowth/
  7. Husebye E. The patterns of small bowel motility: physiology and implications in organic disease and functional disorders. Neurogastroenterol Motil.1999 Jun;11(3):141–161.
  8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2890937/ Bra artikkel om SIBO
  9. http://www.2ndchance.info/inflambowel-Pyleris2012.pdf
  10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14723835
  11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21094682
  12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12645795
  13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16293652
  14. Chatterjee S et al. The degree of breath methane production in IBS correlates with the severity of constipation. Am J Gastroenterol.2007 Apr;102(4):837–841.
  15. DiBaise JK. Nutritional consequences of small intestinal bacterial overgrowth. Prac Gastroenterol. 2008;69:15–28.
  16. Pimentel M. A New IBS Solution. Sherman Oaks, CA: Health Point Press; 2006.
  17. http://www.siboinfo.com/overview1.html
  18. http://www.siboinfo.com/herbal-antibiotics.html
  19. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20574504
  20. http://gastroenterologen.no/2012/05/bakteriell-overvekst-i-klinisk-perspektiv/
  21. http://www.siboinfo.com/diet.html
  22. http://ernaeringsportalen.no/2014/lav-fodmap-for-deg-med-irritabel-tarm/